Muster chronische Erkrankung: Muster 55 und Antrag auf 1 Prozent

Inhalt

Kurzantwort: „Muster chronische Erkrankung“ meint meist das Muster 55, die „Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gemäß § 62 SGB V“. Dein Arzt stellt es aus, wenn du mindestens ein Jahr lang jedes Quartal wegen derselben Krankheit behandelt wurdest. Mit dem Muster 55 und einem Antrag bei der Krankenkasse sinkt deine Zuzahlungsgrenze von 2 auf 1 Prozent der Bruttoeinnahmen. Das Anschreiben für den Antrag steht unten als Musterbrief.

Wer dauerhaft Medikamente braucht, zahlt in der gesetzlichen Krankenversicherung jedes Jahr Zuzahlungen: zehn Prozent des Preises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro je Packung, dazu Zuzahlungen für Krankenhaus, Hilfsmittel und Fahrten. Das Gesetz deckelt die Summe. Für chronisch Kranke liegt der Deckel halb so hoch wie für alle anderen.

Damit die Krankenkasse den niedrigeren Deckel anwendet, braucht sie einen Nachweis. Dafür gibt es seit dem 1. Oktober 2016 ein bundesweit einheitliches Formular, das Muster 55. Dieser Artikel erklärt, was darauf steht, wer es bekommt und wie der Antrag bei der Kasse aussieht.

Was das Muster 55 bescheinigt

Das Muster 55 gehört zu den Vordrucken der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben es mit der 41. Änderung der Vordruckvereinbarung vom 1. August 2016 eingeführt, gültig ab dem 1. Oktober 2016, veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt. Es ist ein gelbes Formular im Format DIN A6 quer.

Der Arzt bescheinigt darauf, dass du mindestens ein Jahr lang „jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Erkrankung in ärztlicher Behandlung“ warst, und nennt die Krankheit. Das Formular soll nur ausgestellt werden, wenn du es konkret für den Antrag auf die niedrigere Belastungsgrenze brauchst, also beim Erstantrag oder wenn die Kasse für einen Folgeantrag einen aktuellen Nachweis verlangt. Frag deshalb vorher bei der Kasse, ob sie das Muster 55 in diesem Jahr überhaupt braucht.

Wer als schwerwiegend chronisch krank gilt

Die Definition steht in der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, zuletzt geändert am 17. November 2017, in Kraft seit dem 6. März 2018. Nach § 2 Abs. 2 ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie „wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde“ und zusätzlich eines dieser drei Merkmale vorliegt:

a) Pflegegrad 3, 4 oder 5.
b) Ein Grad der Behinderung, ein Grad der Schädigungsfolgen oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60, wobei die Dauerbehandlung im Bescheid als Begründung stehen muss.
c) Eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine geringere Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Für a) und b) legst du der Kasse den amtlichen Bescheid in Kopie vor. Für c) reicht die ärztliche Bescheinigung. Die Entscheidung trifft nach § 1 Abs. 2 der Richtlinie die Krankenkasse.

Die Belastungsgrenze: 2 Prozent oder 1 Prozent

§ 62 Abs. 1 SGB V begrenzt die Zuzahlungen auf „2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt“. Für chronisch Kranke in Dauerbehandlung gilt „1 vom Hundert“. Die Dauer der Behandlung musst du der Kasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres erneut nachweisen.

Von den Bruttoeinnahmen zieht die Kasse Freibeträge für Angehörige im Haushalt ab. Die Verbraucherzentrale nennt mit Stand 17. Dezember 2025 für 2026: 7.119 Euro für den Ehe- oder Lebenspartner und 9.756 Euro je Kind. Bei Bürgergeld gilt 2026 eine feste Grenze von 135,12 Euro im Jahr, für chronisch Kranke 67,56 Euro.

Rechenbeispiel: Familie mit 36.000 Euro Bruttoeinnahmen, Ehepartner und einem Kind. 36.000 minus 7.119 minus 9.756 ergibt 19.125 Euro. Davon 2 Prozent sind 382,50 Euro, 1 Prozent sind 191,25 Euro. Alles darüber erstattet die Kasse oder stellt dich für den Rest des Jahres frei.

Das Muster: Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen

[Vorname Nachname]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]
Versichertennummer [Nummer]

[Name der Krankenkasse]
[Straße Hausnummer]
[PLZ Ort]

[Ort], [Datum]

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen nach § 62 SGB V für das Kalenderjahr [Jahr], Belastungsgrenze 1 Prozent wegen schwerwiegender chronischer Erkrankung

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage die Feststellung meiner Belastungsgrenze von 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und die Befreiung von weiteren Zuzahlungen für das Jahr [Jahr], sobald diese Grenze erreicht ist. Die bis heute geleisteten Zuzahlungen in Höhe von [Betrag] Euro übersteigen die Grenze bereits; ich bitte um Erstattung des Mehrbetrags.

Ich befinde mich seit [Monat/Jahr] wegen [Erkrankung] in Dauerbehandlung. Beigefügt sind: die ärztliche Bescheinigung nach Muster 55 vom [Datum], [Kopie des Bescheids über den Pflegegrad / den Grad der Behinderung], die Zuzahlungsquittungen für [Jahr] in Kopie sowie die Einkommensnachweise für mich und die in meinem Haushalt lebenden Angehörigen [Namen].

Bitte senden Sie mir den Befreiungsbescheid an die oben genannte Anschrift.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Vorname Nachname]

Anlagen: Muster 55, Bescheide, Quittungen, Einkommensnachweise

So läuft der Antrag ab

Erstens: Alle Zuzahlungsquittungen des Jahres sammeln, auch die der Angehörigen im Haushalt. Apotheken drucken auf Wunsch eine Jahresübersicht. Zweitens: Beim Arzt das Muster 55 anfordern, sofern die Kasse es verlangt. Drittens: Antrag mit Einkommensnachweisen einreichen. Viertens: Die Kasse prüft und schickt den Befreiungsbescheid; zu viel gezahlte Beträge erstattet sie.

Für jedes neue Kalenderjahr stellst du den Antrag erneut. Manche Kassen bieten an, die voraussichtliche Belastungsgrenze im Voraus zu zahlen und dafür ab Januar befreit zu sein. Das lohnt sich, wenn du die Grenze sicher erreichst.

Häufige Fragen

Wer stellt das Muster 55 aus?

Jeder Vertragsarzt, der dich behandelt, meist der Hausarzt oder der Facharzt für die chronische Krankheit. Er soll vorher fragen, ob ein anderer Arzt es in diesem Jahr schon ausgestellt hat.

Muss ich jedes Jahr ein neues Muster 55 vorlegen?

§ 62 SGB V verlangt den Nachweis der weiteren Behandlungsdauer spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres. Viele Kassen akzeptieren dafür einfachere Nachweise; frag nach, bevor du den Arzt bemühst.

Zählen Zuzahlungen der ganzen Familie?

Ja. Nach § 62 Abs. 2 SGB V werden die Zuzahlungen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet, und die Einkommen ebenfalls, abzüglich der Freibeträge.

Gilt die 1-Prozent-Grenze auch ohne Pflegegrad oder Behinderung?

Ja, über das Merkmal c) der Chroniker-Richtlinie: Wenn ohne kontinuierliche Behandlung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität droht. Das bescheinigt der Arzt.

Was, wenn die Kasse den Antrag ablehnt?

Gegen den Bescheid kannst du innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Hilfe geben die Unabhängige Patientenberatung und die Verbraucherzentralen.

Wo bekomme ich das Formular Muster 55 als PDF?

Das Formular ist ein Vordruck der Ärzteschaft und wird nur vom Arzt ausgefüllt und ausgegeben. Du musst nichts herunterladen.

Quellen

§ 62 SGB V – Belastungsgrenze
Gemeinsamer Bundesausschuss: Chroniker-Richtlinie
Verbraucherzentrale: Zuzahlungen – die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse
Deutsches Ärzteblatt: 41. Änderung der Vordruckvereinbarung (Muster 55)

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Drei Artikel, die dieselbe Frage von einer anderen Seite angehen:

Geschrieben von Bella, Redaktion gratisvordrucke.de — sie schreibt hier über Vorlagen, Musterschreiben und was rechtlich hineingehört.